解决大病患者因病致贫、因病返贫问题
2020-06-11 23:07
来源:未知
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记者在部分地区调研发现,大病费用是在基本医保完成所有结报后才进入保险公司进行二次理算,相当于对基本医保的二次补偿,保险公司失去了与医疗机构谈判的机会,无法对医疗机构的诊疗行为进行引导和激励,丧失了作为第三方医保管理的优势。有关人士认为,国家亟待整合医保信息资源,建立统一的信息共享平台,鼓励符合大病保险经营条件的保险公司积极参与平台建设,提升信息服务的专业化水平。

北京大学经济学院院长孙祁祥认为,大病保险是准公共产品,虽由政府主导,但商业保险公司适当盈利无可非议,需建立“以丰补歉”的双向调节机制。阳光保险总裁李科表示,当前多数试点地区大病保险基本处于招标购买阶段,在项目运作过程中,政府部门要给商业保险公司预留适度的经营空间,切实落实“保本微利,共担风险”原则,建立动态的调整机制。

四是规范大病保险招投标程序。防止无序、恶性竞争大量出现成为各界期盼的共同点。

卫生和计划生育委员会体制改革司(国务院医改办)副司长姚建红表示,大病保险推进过程中,需要加强各部门特别是医疗服务部门的监管,防止各种不合理的利益团体和行为侵蚀百姓应得到的保障。

一些保险公司负责人建议,完善招标程序,加强对大病保险招标代理机构的资质管理和过程监督,严肃处理违规行为,建立企业信用档案,规范大病保险投标资质和评分标准。

针对当前大病保险推进中部分地区存在的进展相对缓慢,统筹层次、承办主体与六部委文件存在偏差等问题,部分专家和业内人士建议,在总结试点地区经验的基础上,进一步统一各方认识,细化落实方案、强化监督指导,确保惠民政策尽快落实。与此同时,加快建立完善行业监管、风险联动、制度衔接、人才培养、信息共享、健康管理与服务等多方面机制,促进大病保险事业健康可持续发展。

一是尽快整合基本医保体系、提升统筹层次。中国保监会人身保险监管部副主任袁序成认为,应当逐步建立全国统一至少省级统一的医疗健康保险政策体系,为实现异地就医、就诊、结算等措施扫除障碍。

外经贸大学保险学院博士王琬认为,解决大病患者“因病致贫、因病返贫”问题,建立城乡居民大病保障体系,不能单一依靠大病保险,要将基本医疗保险、大病保险以及医疗救助制度三者相结合。

一些基层干部建议,由省政府牵头成立督导组,对尚未启动试点工作的拟试点地区进行督导,探索把大病保险推进工作列入政府为民办实事的考核体系,并抽调相关厅局人员成立大病保险推进工作小组,专门负责大病保险协调工作,以工作机制统筹推进大病保险工作。

最后,应进一步完善健康管理服务机制,建立统一的信息共享平台。“大病保险解决了住院费用的问题,但出院以后的长期护理怎么办?大病保险制度在扩展过程中,应当考虑涵盖长期护理保险制度。”对外经贸大学保险学院院长王稳认为,面临老龄化社会压力,国家宜进一步完善健康管理服务机制,为破解老龄化社会医保风险管控难题积累经验。

六是整合社会力量,加大专业人才培养力度。目前保险公司还普遍缺乏大病保险服务经验,特别是熟悉医疗卫生业务,掌握费用精算技能的专业人才尤为短缺。

招标程序宜倾向“择优”,避免过分强调“低价”甚至“搞平衡”。连云港市卫生局合管办主任徐德斌认为,过分强调竞争,难以“锁定”专业性强、服务能力好的保险公司。

三是推动大病保险的税收优惠政策落地。基层干部反映,国家六部委文件明确规定大病保险免征营业税,但是缺乏具体的操作方法,其依据是财政部、国家税务总局下发的《关于人寿保险业务免征营业税若干问题的通知》,需要保险公司先申报险种,并按照“先征后退”的方式进行营业税减免。建议税务部门简化流程,对大病保险业务直接免征营业税,减轻保险机构负担。

二是强化医保基础工作,制定全国统一的药品、医疗器械的通用名和商品名编码规则,在全国医疗机构、医药流通企业强制推广使用统一的药品、医疗器械编码,为医保高效结报提供基础支持。同时,组织医疗专业技术力量进一步对常见病种的诊疗路径和规范制定适用标准,为进一步规范诊疗行为提供理论依据。

五是建议政府、保险公司和医疗机构宜实行联合办公,将风险防控关口前移,改变存在监控盲区的被动局面,促使医疗机构加强管理、规范医疗行为。“医疗费用是个‘无底洞’,没有医疗卫生机构的参与,这个制度很容易走向破产。”中山大学保险系主任申曙光建议,必须采取措施,调动医疗卫生部门参与大病医保工作的积极性。

部分业界人士认为,为实现大病保险惠民政策有序高效落地,建议国家有关部门就大病保险工作情况展开专题调研,及时纠正偏差,总结经验。

中国保险学会负责人姚庆海说,对于已经出现的问题,如保险公司不能及时按照承诺兑付,必须严厉处罚;对于考核不合格的医疗保险机构,责令限期整改或进行退标赔偿,建立大病保险市场退出机制。

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